Άσκηση και Καρκίνος

Α. Σκούρας – Δ. Καραμίντζας – Χ. Τσολάκης – Π. Κουλουβάρης – Π. Παπαγγελόπουλος
Τμήμα Αθλητικής Αριστείας – Sports Excellence, Α’ Ορθοπαιδική Χειρουργική Κλινική, ΕΚΠΑ, Νοσοκομείο «ΑΤΤΙΚΟΝ» (https://www.sportsexcellence.gr/)

Η σύγχρονη έρευνα καταδεικνύει με ισχυρή τεκμηρίωση τα οφέλη της άσκησης στην υποκειμενική συμπτωματολογία των ασθενών με νεοπλασματική κακοήθεια, ανεξαρτήτως του θεραπευτικού σχήματος που υποβάλλονται. Η παρουσία ισχυρών τεκμηρίων για την αποτελεσματικότητα οποιασδήποτε παρέμβασης στην ιατρική βιβλιογραφία δεν είναι κάτι συχνό. Παρόλα αυτά η θετική επίδραση της άσκησης κατά την περίοδο χορήγησης χημειοθεραπείας ή ακτινοθεραπείας έχει εξεταστεί σε μελέτες υψηλής μεθοδολογικής ποιότητας και κρίνεται ως κλινικά σημαντική σε αρκετούς τύπους καρκίνου και σε ένα φάσμα συμπτωμάτων, όπως η κόπωση που οφείλεται στην ίδια τη νόσο και στη θεραπεία της [1] και η αντιλαμβανόμενη ποιότητα ζωής [2]. Είναι αξιοσημείωτο ότι σε ασθενείς με καρκίνο του πνεύμονα, η προεγχειρητική άσκηση μπορεί να μειώσει σχεδόν 50% τον σχετικό κίνδυνο για οποιαδήποτε μετεγχειρητική επιπλοκή [3]. Συνεπώς, η συμμετοχή σε ένα πρόγραμμα άσκησης αποτελεί αδιαμφισβήτητα έναν σημαντικό αρωγό στην αντιμετώπιση διαφόρων τύπου νεοπλασματικής κακοήθειας, έχοντας εφαρμογή σε ένα συνεχές μονοπάτι εξέλιξης και θεραπείας της νόσου –από την ημέρα της διάγνωσης έως και μετά τη λήξη της αντικαρκινικής θεραπείας.

Τα τελευταία χρόνια, η κλινική έρευνα έχει επικεντρωθεί σε μοριακούς και κυτταρικούς μηχανισμούς που μπορούν να ερμηνεύσουν αυτά τα παρατηρούμενα αποτελέσματα της άσκησης σε ογκολογικούς ασθενείς. Αν και η άσκηση παρουσιάζει μια πολυεπίπεδη προστασία και αποτελεσματικότητα, από την ισχυρά τεκμηριωμένη πρωτογενή πρόληψη για την εμφάνιση 7 διαφορετικών τύπων καρκίνου [4], στην ενίσχυση της αποτελεσματικότητας της χημειοθεραπείας, της ακτινοθεραπείας και της ανοσοθεραπείας [5, 6], έως και τη δευτερογενή πρόληψη επανεμφάνισης [7] και μετάστασης [8], μέχρι σήμερα δεν είναι επαρκώς τεκμηριωμένοι οι μηχανισμοί που οδηγούν σε αυτά τα οφέλη. Το ίδιο φαίνεται να ισχύει και σε ασθενείς που υποβάλλονται σε ορμονοθεραπεία, όπως ο ανδρογονικός αποκλεισμός [9] ή η λήψη αναστολέων της αρωματάσης [10].

Η ρυθμιστική δράση της άσκησης στο μικροπεριβάλλον του όγκου έχει οδηγήσει στην ανάγκη αξιολόγησης αντικειμενικών βιοδεικτών στο αίμα [11]. Ένας από αυτούς είναι και το κυκολοφορούν μιτοχονδριακό δεοξυροβονουκλεϊκό οξύ (mtDNA). Η παραλλαγή στην αλληλουχία του μιτοχονδριακού DNA (mtDNA) είναι κοινή σε ορισμένους τύπους καρκίνου, ενώ μικρές αλλαγές στον μιτοχονδριακό γονότυπο μπορεί να έχουν βαθιές επιπτώσεις στον πυρήνα των καρκινικών κυττάρων, καθώς και στην καρκινογένεση ή στην ταχύτερη εξέλιξη του όγκου [12]. Ορισμένα καρκινικά κύτταρα επίσης έχουν υψηλές συγκεντρώσεις της πρωτεΐνης PD-L1. Σημαντικά τεκμήρια υποδηλώνουν ότι το μονοπάτι PD-1/PD-L1 είναι υπεύθυνο για την ανοσολογική ανοχή του όγκου και τον μηχανισμό ανοσολογικής διαφυγής. Ο αποκλεισμός αυτού του μονοπατιού έχει βρεθεί ότι αναστρέφει την εξάντληση των Τ λεμφοκυττάρων και αποκαθιστά την αντικαρκινική ανοσία. Η υψηλή ποσότητα PD-L1 είναι ένδειξη για καλή ανταπόκριση στην ανοσοθεραπεία [13]. Επομένως, αν και τα κυκλοφορούντα καρκινικά κύτταρα διαδραματίζουν κεντρικό ρόλο στη διάδοση του όγκου και στις μεταστάσεις, οι οποίες είναι τελικά υπεύθυνες για τους περισσότερους θανάτους από καρκίνο, υπάρχουν ήδη κλινικές μελέτες οι οποίες παρέχουν σημαντικές ενδείξεις για την επίδραση της άσκησης στη μείωση των κυκλοφορούντων καρκινικών κύτταρων [14].

Το Τμήμα Αθλητικής Αριστείας – Sports Excellence, που λειτουργεί με αποκλειστική δωρεά του Ιδρύματος Σταύρος Νιάρχος (ΙΣΝ) και υπό την επιστημονική επίβλεψη της Α’ Ορθοπαιδικής Χειρουργικής Κλινικής του ΕΚΠΑ, υλοποιεί καινοτόμο πρόγραμμα άσκησης σε ογκολογικούς ασθενείς, με τίτλο «Θεραπευτική Άσκηση – Action for Cancer», . Τα προγράμματα άσκησης που εφαρμόζονται έχουν ως βάση τις κατευθυντήριες οδηγίες της Αμερικανικής Εταιρείας Καρκίνου (ACS), του Αμερικανικού Κολλεγίου Αθλητιατρικής (ACSM) και του Κεντρικού Συμβουλίου Υγείας (ΚΕΣΥ) του Υπουργείου Υγείας της Ελλάδας.

Το πρόγραμμα απευθύνεται σε ασθενείς με κακοήθη νεοπλάσματα:

1. Μαστού
2. Πνεύμονα
3. Παχέος εντέρου
4. Ουροποιογενετικού συστήματος
5. Μυοσκελετικού συστήματος

Η συμμετοχή περιλαμβάνει ένα πρόγραμμα αερόβιας άσκησης, άσκησης αντιστάσεων και διατατικές τεχνικές, με συχνότητα 3 φορές την εβδομάδα και από 30-45 λεπτά η κάθε συνεδρία. Το πρόγραμμα έχει συνολική διάρκεια 3 μήνες και εξ αποστάσεως παρακολούθηση για επιπλέον 3 μήνες. Σε όλη τη διάρκεια του προγράμματος, τόσο δια ζώσης όσο και εξ αποστάσεως, η παρακολούθηση της προπονητικής επιβάρυνσης και της υποκειμενικής αίσθησης του ασθενούς στο φορτίο αξιολογούνται και καταγράφονται σε ειδικό λογισμικό (Patient Monitoring), με σκοπό τη βέλτιστη εξατομίκευση του προγράμματος άσκησης μέσω συνεχούς καταγραφής παραμέτρων ευεξίας και προπονητική επιβάρυνσης.

Το πρωταρχικό καταληκτικό σημείο της μελέτης είναι η αλλαγή στο κυκλοφορούν mtDNA μετά τη λήξη του προγράμματος άσκησης (3 μήνες). Δευτερεύουσες μετρήσεις έκβασης αποτελούν οι διαλυτές πρωτεΐνες PD-1/PD-L1 στο αίμα, η ιντερλευκίνη-6 (IL-6), καθώς και η φυσική κατάσταση με την αξιολόγηση της 6-λεπτης δοκιμασίας βάδισης, της δύναμης σε βασικές μυϊκές ομάδες μέσω δυναμόμετρησης (hand-held dynamometer) και η ποιότητα του ύπνου βάσει εβδομαδιαίας καταγραφής του με ειδικά ρολόγια και με χρήση σταθμισμένου ερωτηματολογίου (Pittsburgh Sleep Quality Index).

Βιβλιογραφικές αναφορές

1. Mustian, K.M., et al., Comparison of pharmaceutical, psychological, and exercise treatments for cancer-related fatigue: a meta-analysis. JAMA Oncol, 2017. 3(7): p. 961-968.

2. Sweegers, M.G., et al., Which exercise prescriptions improve quality of life and physical function in patients with cancer during and following treatment? A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Br J Sports Med, 2018. 52(8): p. 505-513.

3. Steffens, D., et al., Preoperative exercise halves the postoperative complication rate in patients with lung cancer: a systematic review of the effect of exercise on complications, length of stay and quality of life in patients with cancer. Br J Sports Med, 2018. 52(5): p. 344.

4. Schmitz, K.H., et al., Exercise is medicine in oncology: Engaging clinicians to help patients move through cancer. CA Cancer J Clin, 2019. 69(6): p. 468-484.

5. van den Ende, T., et al., Priming the tumor immune microenvironment with chemo(radio)therapy: A systematic review across tumor types. Biochim Biophys Acta Rev Cancer, 2020. 1874(1): p. 188386.

6. Gustafson, M.P., et al., Exercise and the immune system: taking steps to improve responses to cancer immunotherapy. J Immunother Cancer, 2021. 9(7).

7. Morishita, S., et al., Effect of exercise on mortality and recurrence in patients with cancer: a systematic review and meta-analysis. Integr Cancer Ther, 2020. 19: p. 1534735420917462-1534735420917462.

8. van Doorslaer de Ten Ryen, S. and L. Deldicque, The regulation of the metastatic cascade by physical activity: a narrative review. Cancers (Basel), 2020. 12(1): p. 153.

9. Ussing, A., et al., Supervised exercise therapy compared with no exercise therapy to reverse debilitating effects of androgen deprivation therapy in patients with prostate cancer: a systematic review and meta-analysis. Prostate Cancer Prostatic Dis, 2021.

10. Lu, G., J. Zheng, and L. Zhang, The effect of exercise on aromatase inhibitor-induced musculoskeletal symptoms in breast cancer survivors :a systematic review and meta-analysis. Support Care Cancer, 2020. 28(4): p. 1587-1596.

11. Koelwyn, G.J., et al., Exercise-dependent regulation of the tumour microenvironment. Nat Rev Cancer, 2017. 17(10): p. 620-632.

12. Kopinski, P.K., et al., Mitochondrial DNA variation and cancer. Nat Rev Cancer, 2021. 21(7): p. 431-445.

13. Niu, M., et al., Biological characteristics and clinical significance of soluble PD-1/PD-L1 and exosomal PD-L1 in cancer. Front Immunol, 2022. 13: p. 827921.

14. Brown, J.C., et al., Effects of exercise on circulating tumor cells among patients with resected stage I-III colon cancer. PLoS One, 2018. 13(10): p. e0204875.