Βασικές πληροφορίες για το νέο αντι-ιικό φάρμακο νιρματρελβίρη (PF-07321332) / ριτοναβίρη (Paxlovid®) για την πρώιμη θεραπεία της COVID-19

Επιμέλεια: Νικόλαος Β. Σύψας, Καθηγητής ΕΚΠΑ

Πώς δρα η νιρματρελβίρη (PF-07321332) / ριτοναβίρη (Paxlovid®);

Η νιρματρελβίρη αναστέλλει τον πολλαπλασιασμό του ιού SARS-COV-2 μέσω αδρανοποίησης του ιικού ενζύμου πρωτεάση Mpro. Η νιρματρελβίρη μεταβολίζεται από το ηπατικό κυττόχρωμα CYP3A4. Για τον λόγο αυτό συγχορηγείται με τη ριτοναβίρη, η οποία δεν έχει αντι-ιική δράση έναντι του SARS-CoV-2 αλλά είναι ισχυρός αναστολέας του CYP3A4 και επομένως εμποδίζει τον μεταβολισμό της νιρματρελβίρης και λειτουργεί σαν φαρμακοενισχυτής (booster).

Σε ποιους ασθενείς χορηγείται η νιρματρελβίρη (PF-07321332) / ριτοναβίρη (Paxlovid®);

Σύμφωνα με το SPC του φαρμάκου, το PAXLOVID ενδείκνυται για τη θεραπεία της νόσου του κορωνοϊού 2019 (COVID-19)

1. σε ενήλικες για τους οποίους δεν απαιτείται συμπληρωματική χορήγηση οξυγόνου
2. οι οποίοι έχουν αυξημένο κίνδυνο εξέλιξης σε σοβαρή νόσο COVID-19.

Παρατηρούμε ότι στις ενδείξεις δεν περιλαμβάνεται η παρουσία συμπτωμάτων ούτε η κατάσταση εμβολιασμού του ασθενή.

Σύμφωνα με το Υπουργείο Υγείας για να γίνει αίτηση χορήγησης αντιικού φαρμάκου σε ασθενείς που δεν χρήζουν νοσηλείας θα πρέπει να συντρέχουν οι παρακάτω προϋποθέσεις:

• Θετικό Rapid Test ή PCR για SARS-CoV-2
• Πρώτες 5 ημέρες από την εμφάνιση συμπτωμάτων (η αίτηση υποβάλλεται εντός των 3 πρώτων ημερών)
• Απουσία κατάστασης κύησης ή θηλασμού
• Παρουσία παραγόντων κινδύνου για εξέλιξη σε σοβαρή νόσο

Ποιοι είναι οι παράγοντες κινδύνου για εξέλιξη σε σοβαρή νόσο σε ασθενείς που δεν χρήζουν νοσηλείας;

ΕΝΑΣ από τους παρακάτω παράγοντες

Μεταμόσχευση συμπαγών οργάνων ή αιμοποιητικών κυττάρωνΆτομα σε λίστα αναμονής για μεταμόσχευση οργάνου	Z94, T86
Κυστική Ίνωση	Ε84
Καρκίνος συμπαγούς οργάνου σε άτομα που υποβάλλονται σε θεραπεία (χημειοθεραπεία, ακτινοθεραπεία, ανοσοθεραπεία ή άλλη θεραπεία)	C00 ως 97 (εκτός αιματολογικού καρκίνου)
Αιματολογικές κακοήθειες (ενεργός νόσος)	D37 ως D48, C81 ως C86, C88 C90 ως C95
Πρωτοπαθείς ανοσοανεπάρκειες & 2-παθείς λόγω θεραπείας με Β-ειδικούς παράγοντες π.χ. Rituximab, υψηλές δόσεις και παρατεταμένη χορήγση κορτκοειδών, βιολογικοί παράγοντεςHIV με CD4<200 κύτταρα/μL	D80-D84
Υποβολή σε αιμοκάθαρση ή περιτοναϊκή κάθαρση ΠΡΟΣΟΧΗ : Μόνο για χορήγηση μολνουπιραβίρης (Lagevrio)	N18, N19, Y84.1
Ηλικία ≥75 ετών

ή ΔΥΟ ή περισσότεροι από τους παρακάτω παράγοντες

• Ηλικία ≥ 65
• ΒΜΙ ≥ 35
• ΣΔ υπό θεραπεία
• Χρόνια νεφρική νόσος (κάθαρση κρεατινίνης >30ml/min για να χορηγηθεί Paxlovid)
• Χρόνια ηπατική νόσος (δεν χορηγείται σε ηπατοπάθειες κατηγορίας Child-Pugh C)  
• Χρόνια καρδιαγγειακή νόσος (εγκεφαλικό, έμφραγμα, καρδιακη ανεπάρκεια, περιφερική αγγειοπάθεια, ανευρύσματα, αρτηριακή υπέρταση υπό θεραπεία)
• Πνευμονική ίνωση
• Xρόνια αναπνευστική ανεπάρκεια υπό οξυγονοθεραπεία
• Θαλασσαιμία, δρεπανοκυτταρική αναιμία

Ποια είναι η δοσολογία της νιρματρελβίρης/ριτοναβίρης;

Στην συσκευασία περιέχονται 5 καρτέλες με 2 ειδών δισκία: τα ροζ δισκία των 150mg με τη νιρματρελβίρη και τα λευκά δισκία των 100mg με τη ριτοναβίρη. Κάθε καρτέλα έχει 4 ροζ και 2 λευκά δισκία. Κάθε καρτέλα αντιστοιχεί στην αγωγή μιας μέρας. Ο ασθενής λαμβάνει 2 ροζ δισκία και 1 λευκό δισκίο το πρωί και 2 ροζ δισκία και 1 λευκό δισκίο το βράδυ.

Σε άτομα με νεφρική ανεπάρκεια eGFR 30-60ml/min η δοσολογία τροποποιείται σε 150mg νιρματρελβίρης και 100 mg ριτοναβίρης, 2 φορές ημερησίως, δηλαδή ένα ροζ και ένα λευκό δισκίο κάθε 12 ώρες.

Σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια eGFR <30ml/min ή σε άτομα που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση δεν συστήνεται η χορήγηση της νιρματρελβίρης/ριτοναβίρης.

Σε ασθενείς με ηπατική δυσλειτουργία Child-Pugh A ή Β, δεν χρειάζεται προσαρμογή της δόσης. Σε ασθενείς με ηπατική δυσλειτουργία Child-Pugh C  αντενδείκνυται η χορήγηση της νιρματρελβίρης/ριτοναβίρης.

Η λήψη της αγωγής μπορεί να γίνει με ή χωρίς φαγητό. Τα δισκία δεν πρέπει να μασώνται ή να θρυμματίζονται καθώς μειώνεται η απορρόφηση των ουσιών.

Ποιες οι συχνότερες παρενέργειες;

Οι συχνότερες ανεπιθύμητες ενέργειες είναι δυσγευσία (5,6%), διάρροια (3,1%), κεφαλαλγία (1,4%), ναυτία (1,4%) και έμετοι (1,1%). Εργαστηριακή επιδείνωση της ηπατικής (1,5%) και της νεφρικής (1,4%) λειτουργίας καθώς και αύξηση των D-Dimer (1,9%).

Γενικές αρχές για την χρήση της νιρματρελβίρης/ριτοναβίρης

• Πριν τη συνταγογράφηση συμβουλευτείτε την περίληψη των χαρακτηριστικών του προϊόντος. Η συμμόρφωση με τις αντενδείξεις που αναφέρονται στην Περίληψη χαρακτηριστικών της νιρματρελβίρης/ριτοναβίρης (Paxlovid) είναι απαραίτητη.
• Συστήνεται κατά την συνταγογράφηση της νιρματρελβίρης/ριτοναβίρης να γίνεται έλεγχος για τυχόν αλληλεπιδράσεις και τροποποίηση της αγωγής, όπου χρειάζεται. Ο συνταγογραφών Ιατρός να ελέγχει σχολαστικά την λίστα των φαρμάκων που τυχόν παίρνει ο ασθενής.
• Το φάρμακο έχει υψηλή αποτελεσματικότητα στην πρόληψη σοβαρής νόσου COVID-19, νοσηλειών και θανάτων. Επομένως, η ύπαρξη αλληλεπιδράσεων δεν πρέπει να αποθαρρύνει την σωστή συνταγογράφηση του και να στερεί τους ασθενείς από μια αποτελεσματική θεραπευτική παρέμβαση.
• Υπάρχουν διαθέσιμες ιστοσελίδες για την διευκόλυνση του ελέγχουν των φαρμακευτικών αλληλεπιδράσεων (https://www.covid19-druginteractions.org/).

Ποιες πηγές μπορούμε να συμβουλευόμαστε για τη σωστή χορήγηση του Paxlovid®

• University of Liverpool interactions site:  https://www.covid19-druginteractions.org/
• Ontario COVID-19 Science Advisory Table. https://doi.org/10.47326/ocsat.2022.03.58.1.0
• Ελληνική Εταιρεία Λοιμώξεων, www.loimoxeis.gr 
• National Institutes of Health, https://www.covid19treatmentguidelines.nih.gov 
• Société Française de Pharmacologie et Thérapeutique, https://sfpt-fr.org/recospaxlovid
• Διαδικασία χορήγησης αντιικών φαρμάκων κατά της COVID-19. Διαθέσιμο σε: https://www.moh.gov.gr/articles/ministry/grafeio-typoy/press-releases/10297-apo-ayrio-oi-aithseis-gia-to-neo-antiiko-farmako-kata-ths-covid-19 , Τελευταία πρόσβαση 27 Μαρτίου 2022.