Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση: Η θέση της χειρουργικής αντιμετώπισης

Διονύσιος Δελλαπόρτας, Ε. Πικουλής

Γ’ Χειρουργική Κλινική ΕΚΠΑ, Αττικό Νοσοκομείο, Αθήνα

Corresponding author: Διονύσιος Ι. Δελλαπόρτας, Ακαδημαϊκός Υπότροφος ΕΚΠΑ, Γ’ Χειρουργική Κλινική, Αττικό Νοσοκομείο, email: dellapdio@gmail.com

Περίληψη

Η γαστροοισοφαγική παλινδρομική νόσος (ΓΟΠΝ) είναι μια πολύπλευρη διαταραχή που περιλαμβάνει μια οικογένεια συνδρόμων που αποδίδονται ή επιδεινώνονται από τη γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση και προσδίδουν νοσηρότητα, κυρίως μέσω ενοχλητικών συμπτωμάτων.  Αποτελεί ένα τεράστιο κοινωνικό και οικονομικό ζήτημα για τις Δυτικές κυρίως κοινωνίες, που σχετίζεται με το Δυτικό τρόπο ζωής και διατροφής, την παχυσαρκία και την εξάλειψη του Ελικοβακτηριδίου του πυλωρού. Η βασική αρχή αντιμετώπισης είναι η συμπτωματική ανακούφιση μέσω κάποιου συνδυασμού τροποποιήσεων του τρόπου ζωής και φαρμάκων. Οι αντιπαλινδρομικές εγχειρήσεις αντιμετωπίζονται με σκεπτικισμό από την ιατρική κοινότητα. Σκοπός του άρθρου είναι να επισημάνει τις βασικές ενδείξεις όπου η χειρουργική θεραπεία έχει ένδειξη στην ΓΟΠΝ.

Εισαγωγή

Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση (ΓΟΠ) ορίζεται ως η παλινδρόμηση του (δωδεκαδακτυλικού)-γαστρικού περιεχομένου στον οισοφάγο που προκαλεί συμπτώματα ή/και ιστική βλάβη (οισοφαγίτιδα, στένωση, οισοφάγο Barrett) (1). Υπολογίζεται ότι 20% του πληθυσμού έχει συμπτώματα ΓΟΠΝ,  είτε τυπικά, δηλαδή οισοφαγικές εκδηλώσεις («καούρα» και παλινδρόμηση) είτε άτυπα, εξω-οισοφαγικά, όπως χρόνιο βήχα, συριγμό, θωρακικό άλγος, βράγχος φωνής.

Η πρώτη γραμμή αντιμετώπισης είναι οι αλλαγές του τρόπου ζωής: Αποφυγή μεγάλων, λιπαρών γευμάτων. Αποφυγή του καπνίσματος και του αλκοόλ, προσοχή με το τελευταίο γεύμα να είναι τουλάχιστον δύο ώρες πριν την κατάκλιση. Απώλεια βάρους και συστηματική άσκηση. Η φαρμακευτική πρώτη επιλογή είναι οι αναστολείς αντλίας πρωτονίων,(proton pump inhibitors-ppi) (2). Σκοπός του άρθρου είναι να συνοψίσει τις ενδείξεις των αντιπαλινδρομικών εγχειρήσεων με βάση τα πιο πρόσφατα επιστημονικά δεδομένα.

Ενδείξεις χειρουργικής αντιμετώπισης της ΓΟΠΝ

Α. Εμμονή των συμπτωμάτων παρά τη φαρμακευτική αγωγή

Η αύξηση της δόσης των ppi μπορεί να ελέγξει τα συμπτώματα των ασθενών με ΓΟΠΝ, με πιθανότητα όμως για το αντίθετο περίπου 40%. Η προσθήκη προκινητικών φαρμάκων, όπως η μετοκλοπραμίδη, με στόχο την ταχύτερη γαστρική κένωση, ώστε να περιοριστεί η παλινδρόμηση έχουν πρόσκαιρα καλά αποτελέσματα. Κομβικό ζήτημα είναι σε αυτούς τους ασθενείς η επιβεβαίωση της διάγνωσης, πριν αποφασιστεί η χειρουργική αντιμετώπιση. Αυτό γίνεται με τις μελέτες της φυσιολογίας του οισοφάγου: την 24ωρη pH-μετρία (χωρίς ταυτόχρονη χρήση των ppi) και τη μανομετρία του οισοφάγου, ώστε να αποκλειστούν οι διαταραχές κινητικότητας του οργάνου, που μπορεί να έχουν παρόμοια κλινική εικόνα, και παράλληλα να κατευθυνθεί ο χειρουργός στην επιλογή της κατάλληλης αντιπαλινδρομικής εγχείρησης.

Β. Νέοι σε ηλικία ασθενείς

Παρά το εξαιρετικά καλό προφίλ ασφαλείας των ppi, η χρόνια χρήση τους δεν είναι πάντοτε επιθυμητή, ειδικά στους νεότερους σε ηλικία (<50 ετών) ασθενείς. Έχει διαφανεί ότι η αντιπαλινδρομική χειρουργική έχει καλύτερα αποτελέσματα στους νέους, άρρενες ασθενείς, που είχαν καλή συμπτωματική ανακούφιση με τη χρήση ppi ή σε ευμεγέθεις διαφραγματοκήλες (3) (Εικόνα 1).

Γ. Επιπλοκές της χρόνιας ΓΟΠΝ

Η ύπαρξη χρόνιας οισοφαγίτιδας ή ουλώδους στένωσης του κατώτερου οισοφάγου είναι αποδεικτική της μη ελεγχόμενης φαρμακευτικά παλινδρόμησης.

Οι εξωγαστρεντερικές εκδηλώσεις της ΓΟΠΝ όπως χρόνιας βήχας και άσθμα, βράγχος φωνής, θωρακικό άλγος, διαβρώσεις της οδοντοστοιχίας απαιτούν ιδιαίτερη προσοχή και επιβεβαίωση με 24ωρη pH-μετρία, ειδικά αν αναφέρονται χωρίς την παρουσία των τυπικών συμπτωμάτων. Θεωρούνται όμως ένδειξη για χειρουργική θεραπεία της νόσου, αφού υποδηλώνουν πιο προχωρημένη μορφή παλινδρόμησης.

Δ. Οισοφάγος Barrett

Ξεχωριστή ένδειξη αποτελεί ο οισοφάγος Barrett. Η ύπαρξη υψηλόβαθμης δυσπλασίας επί οισοφάγου Barrett ή η υποψία διηθητικού αδενοκαρκινώματος είναι αντένδειξη για αντιπαλινδρομική εγχείρηση. Η παρουσία όμως μεγάλου σε μήκος οισοφάγου Barrett, ή η ύπαρξη χαμηλόβαθμης δυσπλασίας αποτελούν ενδείξεις για χειρουργική θεραπεία της χρόνιας ΓΟΠΝ.   Η υποχώρηση του οισοφάγου Barrett, η υποστροφή της χαμηλόβαθμης δυσπλασίας σε μη-δυσπλαστικό, δηλαδή μεταπλαστικό επιθήλιο έγινε στους 7 από τους 16 ασθενείς (44%), και η εντερική μεταπλασία υπέστρεψε σε καρδιακό κυλινδρικό βλεννογόνο σε 9 από τους 63 ασθενείς(14%) σε μια παλιότερη μελέτη (4).

Βιβλιογραφία

1.            Vakil N, van Zanten SV, Kahrilas P, Dent J, Jones R, Globale K. [The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global, evidence-based consensus paper]. Z Gastroenterol. 2007;45(11):1125-40.

2.            Fass R, Sifrim D. Management of heartburn not responding to proton pump inhibitors. Gut. 2009;58(2):295-309.

3.            Moore M, Afaneh C, Benhuri D, Antonacci C, Abelson J, Zarnegar R. Gastroesophageal reflux disease: A review of surgical decision making. World J Gastrointest Surg. 2016;8(1):77-83.

4.            Hofstetter WL, Peters JH, DeMeester TR, Hagen JA, DeMeester SR, Crookes PF, et al. Long-term outcome of antireflux surgery in patients with Barrett’s esophagus. Ann Surg. 2001;234(4):532-8; discussion 8-9.