Η σύγχρονη χειρουργική των παγκρεατικών νεοπλασμάτων σε ένα κέντρο αναφοράς στην Ελλάδα [Ά Χειρουργική Κλινική Ε.Κ.Π.Α]

Συγγραφείς:

Αλέξανδρος Παπαλάμπρος¹, Επίκουρος Καθηγητής Χειρουργικής ΕΚΠΑ

 Σπυρίδων Δαβάκης¹, ειδικευόμενος γενικής χειρουργικής, υποψήφιος διδάκτορας

Λύσανδρος Καρυδάκης¹, ειδικευόμενος γενικής χειρουργικής, υποψήφιος διδάκτορας

Ευάγγελος Φελέκουρας¹, Καθηγητής Χειρουργικής ΕΚΠΑ

¹ Ά Χειρουργική Κλινική, Γ.Ν.Α Λαϊκό, Εθνικό και Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο Αθηνών

Τα νεοπλάσματα του παγκρέατος είναι κατά πλειοψηφία κακοήθειες με αρκετά αυξανόμενη τάση στην Ευρώπη και το Δυτικό Κόσμο. Υπολογίζεται πως μέχρι το 2030 θα αποτελεί την πρώτη αιτία θανάτου μεταξύ των κακοηθειών παγκοσμίως (1). Το μεγαλύτερο ποσοστό των περιπτώσεων αφορά στην εξωκρινή μοίρα του οργάνου και εντοπίζονται κυρίως στην κεφαλή του παγκρέατος.  Η πλειονότητα των περιστατικών διαγιγνώσκονται σε προχωρημένο στάδιο λόγω της έλλειψης τυπικών συμπτωμάτων καθώς και αποτελεσματικού προληπτικού ελέγχου (screening), κάτι που καθιστά τη χειρουργική αντιμετώπιση αρκετά δύσκολη. Η χειρουργική εξαίρεση σε συνδυασμό με την εφαρμογή επικουρικής θεραπείας αποτελεί την θεραπεία αναφοράς για την αντιμετώπιση των εξεργασιών του παγκρέατος (2).

 Η χειρουργική του παγκρέατος είναι σύνθετη με αρκετά μεγάλο ποσοστό περιεγχειρητικής θνησιμότητας και θνητότητας. Σε εξειδικευμένα κέντρα χειρουργικής ήπατος- χοληφόρων- παγκρέατος και μετά από τυποποίηση των χειρουργικών τεχνικών αλλά και της σύγχρονης θεραπευτικής και πολυσυστηματικής προσέγγισης, τα κλινικά και ογκολογικά αποτελέσματα είναι τα βέλτιστα (3).

Στην Ά Χειρουργική Κλινική του Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών στο ΛΑΙΚΟ Νοσοκομέιο, εκτελείται όλο το φάσμα της παγκρεατικής χειρουργικής (4). Συγκεκριμένα, από τον Σεπτέμβριο του 2014 εως και τον Ιανουάριο του 2022, έχουν πραγματοποιηθεί συνολικά πάνω από 200 επεμβάσεις για την θεραπεία όγκων του παγκρέατος. Όλοι οι  ασθενείς με νεοπλάσματα του παγκρέατος είχαν συζητηθεί σε εξειδικευμένο Ογκολογικό συμβούλίο, που απαρτίζεται από εξειδικευμένους χειρουργούς, ογκολόγους, ακτινολόγους και παθολογοανατόμους για την επιλογή της κατάλληλης θεραπευτικής προσέγγισης και του καθορισμού του πλάνου της επικουρικής/νεοεπικουρικής θεραπείας.

Δημογραφικά, η διάμεση ηλικία των ασθενών ήταν 66 έτη (εύρος 26-89 έτη), ενώ οι περισσότεροι εκ των ασθενών ήταν άνδρες (αναλογία ανδρών:γυναίκες 1.5:1). Οι περισσότεροι ασθενείς εμφάνιζαν όγκο στην κεφαλή του παγκρεάτος (150 ασθενείς), ακολουθούμενο από όγκους στην ουρά (38 ασθενείς) και το σώμα (12 ασθενείς) του παγκρέατος. Επίσης,  25 ασθενείς υπεβλήθησαν σε παγκρεατεκτομή στα πλαίσια άλλης παθολογίας, όπως νεοπλάσματα του τελικού χοληδόχου πόρου, του δωδεκαδακύλου, του οισοφάγου και στομάχου, σαρκωμάτων και άλλων μεταστατικών νεοπλασμάτων (νεφρός, ενδομήτριο). Το αδενοκαρκίνωμα του παγκρέατος ήταν ο συχνότερος σε σειρά ιστολογικός τύπος χειρουργηθείσης κακοήθειας, ακολουθούμενο από τους νευροενδοκρινείς όγκους του παγκρέατος. Από τους ασθενείς που υπεβλήθησαν σε παγκρεατεκτομή, το 72% είχε λάβει προεγχειρητική χημειοθεραπεία (στα πλάισια νεοεπικουρικής θεραπείας για τον καρκίνο του παγκρέατος).

Οι επεμβάσεις που πραγματοποιήθηκαν κατά σειρά ήταν παγκρετοδωδεδακακτυλεκτομή με διατήρηση του πυλωρού (PPPD) σε 130 ασθενείς ή χωρίς (Whipple) σε 20 ασθενείς, περιφερική παγκρεατεκτομή – σπληνεκτομή (DPS) σε 32 ασθενείς/ εκτεταμένη περιφερική παγκρεατεκτομή– σπληνεκτομή σε 3 ασθενείς, RAMPS (πρόσθια ή οπίσθια) σε πέντε ασθενείς, ολική παγκρεατεκτομή σε 5 ασθενείς και εκπυρήνιση σε 5 ασθενείς. Μείζονα αγγειακή ανακατασκευή σε όγκους της κεφαλής ή του σώματος του παγκρέατος διενεργήθη σε 5 ασθενείς. Επιπλέον, στα πλαίσια του ελέγχου της τοπικής και περιοχικής νόσου, σε ασθενέις με οριακά εξαιρέσιμους όγκους κεφακής και σώματος/ουράς του παγκρέατος, 43 ασθενέις υπεβλήθησαν σε διενέργεια διεγχειρητικού ablation με μη αναστρέψιμη ηλεκτροπόρωση (IRE). Η διαδικασία της εφαρμογής του IRE, αφορά την εφαρμογή μέσω ηλεκτροδίων ρεύματος υψηλής τάσης στα όρια εκτομής του νεοπλάσματος ή επί αυτού, με αποτέλεσμα την αλλαγή του δυναμικού της κυτταρικής μεμβράνης και την απόπτωση των καρκινικών κυττάρων με φυσιολογικό τρόπο (5).

Η διάμεση διάρκεια νοσηλείας των ασθενών που υπεβλήθησαν σε παγκρεατεκτομή στην Ά Χειρουργική Κλινική στη διάρκεια του διαστήματος των τελευταίων οκτώ ετών είναι 18 μέρες (εύρος 10-35 ημέρες), με διάμεση διάρκεια παραμονής στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ) να είναι 2 ημέρες (εύρος 1-4 ημέρες). Μείζονες επιπλοκές (Clavien-Dindo>3) εμφάνισαν 22 ασθενείς (11%). Το ποσοστό επανεπεμβάσεων ήταν 5%. Η θνητότητα στις  90 πρώτες μετεγχειρητικές ημέρες ήταν 4%. Εξαίρεση των όγκων με ελέυθερα όρια εκτομής (R0) επετεύχθη στο 90% των ασθενών. Ο διάμεσος αριθμός των λεμφαδένων που εξαιρέθηκαν ήταν 25. Το διάμεσο διάστημα μετεγχειρητικής παρακολούθησης (follow-up) των ασθενών ήταν 60 μήνες (εύρος 2-96 μήνες).  Το διάμεσο διάστημα επιβίωσης για τους ασθενείς με νεοπλάσματα του παγκρέατος (Overall Survival) ήταν 40 μήνες και το διάστημα επιβίωσης ελεύθερο νόσου (Progression Free Survival) ήταν 32 μήνες.

Η χειρουργική του παγκρέατος απαιτεί την ύπαρξη και λειτουργία εξειδικευμένων Κέντρων, που απαρτίζονται από χειρουργούς ήπατος-παγκρέατος-χοληφόρων, ακτινολόγους και επεμβατικούς ακτινολόγους, γαστρεντερολόγους, ογκολόγους και παθολογοανατόμους. Η προσέγγιση των ασθενών πρέπει να είναι πολυσυστηματική-πολυδύναμη, έτσι ώστε να προσφέρονται τα βέλτιστα θεραπευτικά αποτελέσματα σε ένα ασφαλές χειρουργικά και νοσηλευτικά περιβάλλον. Η εκπάιδευση των νέων χειρουργών και ειδικευομένων αλλά και των φοιτητών είναι αναγκαία σε ένα τέτοιο σύστημα, όπως πραγματοποιείται στην Ά Χειρουργική Κλινική, ώστε να εγκαθίσταται και να προοδέυει η εκπαίδευση μιας τόσο απαιτητικής χειρουργικής.

Βιβλιογραφία

1. Rawla P, Sunkara T, Gaduputi V. Epidemiology of Pancreatic Cancer: Global Trends, Etiology and Risk Factors. World J Oncol. 2019;10(1):10-27. doi:10.14740/wjon1166.

2. Barrak D, Villano AM, Villafane-Ferriol N, Stockton LG, Hill MV, Deng M, Handorf EA, Reddy SS. Total neoadjuvant therapy for pancreatic adenocarcinoma increases probability for a complete pathologic response. Eur J Surg Oncol. 2022 Jan 5:S0748-7983(21)01445-1. doi: 10.1016/j.ejso.2021.12.473. Epub ahead of print. PMID: 35016837.

3. Papalampros A, Niehaus K, Moris D, Fard-Aghaie M, Stavrou G, Margonis AG, Angelou A, Oldhafer K. A safe and feasible “clock-face” duct-to-mucosa pancreaticojejunostomy with a very low incidence of anastomotic failure: A single center experience of 248 patients. J Visc Surg. 2016 Dec;153(6):425-431. doi: 10.1016/j.jviscsurg.2016.05.004. Epub 2016 May 30. PMID: 27256902.

4. Moris D, Papalampros A, Vailas M, Petrou A, Kontos M, Felekouras E. The Hepaticojejunostomy Technique with Intra-Anastomotic Stent in Biliary Diseases and Its Evolution throughout the Years: A Technical Analysis. Gastroenterol Res Pract. 2016;2016:3692096. doi: 10.1155/2016/3692096. Epub 2016 Apr 13. PMID: 27190504; PMCID: PMC4846744.

5. Oikonomou D, Karamouzis MV, Moris D, Dimitrokallis N, Papamichael D, Kountourakis P, Astras G, Davakis S, Papalampros A, Schizas D, Petrou AS, Felekouras E. Irreversible Electroporation (IRE) Combined With Chemotherapy Increases Survival in Locally Advanced Pancreatic Cancer (LAPC). Am J Clin Oncol. 2021 Jul 1;44(7):325-330. doi: 10.1097/COC.0000000000000826. PMID: 33979098.