Μηχανική θρομβεκτομή για τους ασθενείς με ισχαιμικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο λόγω απόφραξης μεγάλου αγγείου και μεγάλο όγκο ισχαιμικού εμφράκτου | Δημοσίευση με τη συμμετοχή και του Καθηγητή του Ε.Κ.Π.Α. Γεώργιου Τσιβγούλη

Σύμφωνα με τις διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες, η μηχανική θρομβεκτομή ενδείκνυται ως θεραπεία οξείας επαναιμάτωσης για τους ασθενείς με ισχαιμικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο λόγω απόφραξης μεγάλου αγγείου της πρόσθιας κυκλοφορίας που δεν έχουν ακόμα εγκαταστήσει μεγάλο όγκο ισχαιμικού εμφράκτου. Κατά το τελευταίο διάστημα, τα αποτελέσματα έξι τυχαιοποιημένων κλινικών μελετών ανακοινώθηκαν, καταδεικνύοντας την αποτελεσματικότητα και την ασφάλεια της μηχανικής θρομβεκτομής ακόμα και σε αυτούς τους ασθενείς που έχουν ήδη εγκαταστήσει μεγάλο όγκο ισχαιμικού εμφράκτου. Μία από αυτές τις μελέτες, η οποία μάλιστα είχε διεθνή συμμετοχή, ήταν και η SELECT2. Κατά τη διάρκεια αυτής της μελέτης, ασθενείς με μεγάλο όγκο ισχαιμικού εμφράκτου, όπως αυτός ορίστηκε είτε από το σκορ ASPECTS 3-5 (εκτεταμένες πρώιμα υπόπυκνες αλλοιώσεις στην αξονική τομογραφία εγκεφάλου) είτε από τη μέτρηση του όγκου μέσω προηγμένης απεικόνισης (άνω των 50ml), τυχαιοποιήθηκαν στο να λάβουν είτε μηχανική θρομβεκτομή σε συνδυασμό με τη βέλτιστη φαρμακευτική αγωγή (178 ασθενείς) είτε μόνο βέλτιστη φαρμακευτική αγωγή χωρίς μηχανική θρομβεκτομή (174 ασθενείς). Η ανάλυση των δεδομένων απέδειξε ότι οι ασθενείς που έλαβαν μηχανική θρομβεκτομή είχαν μεγαλύτερη πιθανότητα λειτουργικής βελτίωσης στους 3 μήνες (genOR 1,51 – 95% διάστημα εμπιστοσύνης 1,20 έως 1,89 – P<0,001). Επιπλέον, το 20% των ασθενών στην ομάδα μηχανικής θρομβεκτομής και το 7% στην ομάδα της βέλτιστης φαρμακευτικής αγωγής ήταν λειτουργικά ανεξάρτητοι στους 3 μήνες (σχετικός κίνδυνος: 2,97 – διάστημα εμπιστοσύνης 1,60 έως 5,51). Αντιθέτως, η θνητότητα και η πιθανότητα συμπτωματικής ενδοκράνιας αιμορραγίας ήταν παρόμοιες μεταξύ των δύο ομάδων.

Τα αποτελέσματα μίας προκαθορισμένης υπό-ανάλυσης της κλινικής μελέτης SELECT2 δημοσιεύτηκαν πρόσφατα στο περιοδικό JAMA (Journal of the American Medical Association) με δείκτη απήχησης 121). Μάλιστα, στη συγκεκριμένη δημοσίευση συμμετείχε ο Καθηγητής Νευρολογίας και Διευθυντής της Β΄ Νευρολογικής Κλινικής του Ε.Κ.Π.Α., κ. Γεώργιος Τσιβγούλης. Σκοπός της υπό-ανάλυσης ήταν να απαντήσει στο ερώτημα αν το καταδεικνυόμενο όφελος από την μηχανική θρομβεκτομή ποικίλλει ανάλογα με τον όγκο του ισχαιμικού εμφράκτου.

Από τους συνολικά 352 ασθενείς που συμμετείχαν στη μελέτη SELECT2, υπήρχαν διαθέσιμα δεδομένα για τους 336 ασθενείς, οι οποίοι συμπεριλήφθηκαν στη συγκεκριμένη υπό-ανάλυση. Σύμφωνα με την ανάλυση αυτών των δεδομένων φάνηκε ότι η μηχανική θρομβεκτομή σχετίστηκε με τη βελτίωση της λειτουργικής έκβασης στους 3 μήνες συγκριτικά με τους ασθενείς που έλαβαν μόνο τη βέλτιστη φαρμακευτική αγωγή, σταθερά και σε ένα ευρύ φάσμα της έκτασης του ισχαιμικού εμφράκτου. Χαρακτηριστικά, η αποτελεσματικότητα της μηχανικής θρομβεκτομής καταδείχθηκε ακόμα και σε ασθενείς με σκορ ASPECTS 3 (προσαρμοσμένο genOR 1,71 – 95% διάστημα εμπιστοσύνης 1,04 έως 2,81) και όγκο ισχαιμικού πυρήνα 150ml ή μεγαλύτερο (προσαρμοσμένο genOR 1,47 – 95% διάστημα εμπιστοσύνης 0,84 έως 2,56).

Βέβαια, θα πρέπει να τονιστεί, ότι ακόμα και αν η μηχανική θρομβεκτομή υπερτερούσε της φαρμακευτικής θεραπείας, το ποσοστό των ασθενών που πέτυχαν λειτουργική ανεξαρτησία και ανεξάρτητη βάδιση στους 3 μήνες μειωνόταν όσο αυξανόταν ο όγκος του ισχαιμικού πυρήνα και ελαττωνόταν το σκορ ASPECTS (αύξηση των πρώιμα υπόπυκνων βλαβών στην αξονική τομογραφία εγκεφάλου).

Συμπερασματικά, η μηχανική θρομβεκτομή σχετίστηκε με βελτίωση της κλινικής έκβασης στους 3 μήνες συγκριτικά με τους ασθενείς που έλαβαν μόνο τη βέλτιστη φαρμακευτική αγωγή, ανεξάρτητα από το μέγεθος του όγκου του ισχαιμικού πυρήνα. Παρά την ανωτερότητα της μηχανικής θρομβεκτομής, όμως, ο πολύ μεγάλος όγκος του ισχαιμικού εμφράκτου είναι ένας σημαντικός αρνητικός προγνωστικός παράγοντας που θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη κατά την εξατομίκευση των θεραπευτικών αποφάσεων.