Αναισθησία και καρκίνος

Της Παρασκευής Ματσώτα | Καθηγήτρια Αναισθησιολογίας, Διευθύντρια Β΄ΠΚΑ

Το ενδιαφέρον των ερευνητών εστιάζεται στην επίδραση της αναισθησιολογικής διαχείρισης ασθενών που χειρουργούνται για καρκίνο στην εξέλιξη της νόσου. Οι Ιατροί της Β΄ Πανεπιστημιακής Κλινικής Αναισθησιολογίας (Β΄ΠΚΑ) της Ιατρικής Σχολής του Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών Κωνσταντίνα Παναγούλη, Ορέστης Μηλιώνης, Χριστίνα Τάλλιου, Παναγιώτης Μπριασούλης και Παρασκευή Ματσώτα (Καθηγήτρια Αναισθησιολογίας, Διευθύντρια Β΄ΠΚΑ) συνοψίζουν τα ευρήματα πρόσφατης σχετικής ανασκόπησης των Jadie Plücker και συνεργατών στο έγκριτο επιστημονικό περιοδικό  Langenbeck’s Archives of Surgery (DOI: https://doi.rg/10.1007/s00423-021-02078-z).

Η ανάπτυξη του όγκου και η δημιουργία μεταστάσεων καθορίζουν την εξέλιξη του καρκίνου, ενώ η έκβαση των ασθενών εξαρτάται από την εξέλιξη της καρκινικής νόσου και τη θεραπευτική παρέμβαση συμπεριλαμβανομένων της ακτινο/χημειο/ανοσοθεραπείας και της χειρουργικής εκτομής του όγκου. Η  χειρουργική επέμβαση και ο πόνος επηρεάζουν τη σωματική και ψυχική κατάσταση του καρκινοπαθούς και προκαλούν αυξημένη παραγωγή ορμονών του στρες και έντονη φλεγμονώδη απάντηση. Δεδομένα υποστηρίζουν ότι τα αναισθητικά φάρμακα, η αντιμετώπιση του πόνου αλλά και άλλοι συνδεόμενοι με την αναισθησία παράγοντες μπορεί να επιδράσουν στα καρκινικά κύτταρα και το ανοσοποιητικό σύστημα επηρεάζοντας την εξέλιξη της νόσου και την έκβαση των ασθενών.

Αναισθητικά φάρμακα: σε ασθενείς με καρκίνο γενικά υπερέχειη ενδοφλέβια αναισθησία με προποφόλη της εισπνευστικής αναισθησίας με σεβοφλουράνιο.

In-vitro πειράματα με διαφορετικά καρκινικά κύτταρα αποδεικνύουν την αντικαρκινική δράση της προποφόλης άμεσα μέσω αναστολής του πολλαπλασιασμού, της μετανάστευσης & της διείσδυσής τους και μέσω επαγωγής της απόπτωσης λόγω αλλαγών στο miRNA και επίδρασης στα σηματοδοτικά μονοπάτια (αναστολή MAPK,  NF-κB, HIF-1α) (Εικόνα 1). Έμμεσα, η προποφόλη ενισχύει την χημειοευαισθησία των καρκινικών κυττάρων στα χημειοθεραπευτικά φάρμακα, ενώ  in-vitro και in-vivo μελέτες έδειξαν ότι μπορεί να αναστείλει την ανάπτυξη του όγκου μέσω μείωσης των VEGF και TGF-β. Επίσης, η προποφόλη υπερέχει στον καρκίνο του παχέος εντέρου και του τραχήλου της μήτρας, επειδή διατηρεί την ανοσολογική λειτουργία συγκριτικά με το σεβοφλουράνιο που καταστέλλει τα Τ1 λεμφοκύτταρα. Αντίθετα, η προποφόλη δεν φάνηκε ευεργετική στον καρκίνο του μαστού, ενώ πιθανή θετική επίδραση του σεβοφλουρανίου φάνηκε στα μελανώματα, όπου προκάλεσε εξάντληση των σχετιζόμενων με τον όγκο μακροφάγων από το μικροπεριβάλλον του όγκου και άνω ρύθμιση του PD-L1.

Αντιμετώπιση του πόνου: τα ΜΣΑΦ  φαίνεται ότι ‘δυσχεραίνουν’ την ανάπτυξη ενός όγκου και τη δυνατότητα μετάστασής του μέσω της αντιφλεγμoνώδους και αντιθρομβογόνου δράσης τους. Μελέτες έδειξαν ότι η ετοντολάκη βελτίωσε τους ‘μεταστατικούς βιοδείκτες’ σε ασθενείς με καρκίνο του μαστού, η μελοξικάμη αύξησε την απόπτωση σε ασθενείς με ακανθοκυτταρικό καρκίνο του οισοφάγου, ενώ η σελεκοξίμπη και η ροφεκοξίμπη συνέβαλαν στη μείωση των υποτροπών ορθοκολικού καρκίνου και στην αναστολή της αγγειογένεσης στις ηπατικές μεταστάσεις του, αντίστοιχα.

Τα οπιοειδή επιδρούν στην λειτουργία των φυσικών κυττάρων-φονέων (NK-cell) μέσω των υποδοχέων τους που βρίσκονται στα καρκινικά κύτταρα και στα κύτταρα του ανοσοποιητικού. Η επίδραση στους μ-υποδοχείς των καρκινικών κυττάρων αυξάνει τον πολλαπλασιασμό και την διεισδυτικότητά τους. Η μορφίνη και η φεντανύλη αναστέλλουν την κυτταροτοξικότητα των NK-cells, η τραμαδόλη την αυξάνει, ενώ η βουπρενορφίνη δεν επιδρά (Εικόνα 1). Ωστόσο, δεν έχει αποδειχθεί από κλινικές μελέτες η αρνητική επίπτωση της περιεγχειρητικής χορήγησης οπιοειδών στην επιβίωση των καρκινοπαθών.

Η περιοχική αναισθησία-αναλγησία μετριάζει την νευροενδοκρινική απάντηση στο χειρουργικό στρες μέσω επίδρασης στο ΚΝΣ και στο συμπαθητικό. Η επισκληρίδιος αναισθησία λόγω της ανοσοπροστατευτικής επίδρασης φαίνεται να υπερέχει της γενικής όσον αφορά την συνολική επιβίωση των ασθενών, χωρίς όμως συσχέτιση με την επανεμφάνιση καρκίνου. Επίσης, τα τοπικά αναισθητικά έχουν αντιφλεγμονώδεις και αντι-αδρενεργικές επιδράσεις. In-vitro δεδομένα έδειξαν μια δοσοεξαρτώμενη αντιπολλαπλασιαστική δράση των τοπικών αναισθητικών σε διάφορους τύπους καρκίνου. Ωστόσο, μένει ακόμη να τεκμηριωθεί ο ρόλος της περιοχικής αναισθησίας και των τοπικών αναισθητικών όσον αφορά στην εξέλιξη του καρκίνου.

Άλλοι παράγοντες: η περιεγχειρητική αλλογενής μετάγγιση συμπυκνωμένων ερυθρών έχει αρνητική επίδραση στην έκβαση των καρκινοπαθών ασθενών, τα δεδομένα όμως είναι αντικρουόμενα όσον αφορά την προεγχειρητική χορήγηση σιδήρου και την εξέλιξη της νόσου. Αντιφατικά είναι και τα ευρήματα που αφορούν τη συγκέντρωση του διεγχειρητικά χορηγούμενου οξυγόνου. Αντίθετα,η πρόληψη της μετεγχειρητικής ναυτίας & εμέτου με εφάπαξ διεγχειρητική χορήγηση δεξαμεθαζόνης φαίνεται ότι έχει θετική επίδραση στην επιβίωση ασθενών μετά από επεμβάσεις καρκίνου παχέος εντέρου και παγκρέατος, επειδή συνδέεται με ελάττωση των λοιμώξεων και της συστηματικής φλεγμονώδους αντίδρασης.

Συμπερασματικά, απαιτείται περεταίρω έρευνα και μακρόχρονη παρακολούθηση των χειρουργικών ασθενών με διάφορα είδη καρκίνου προκειμένου να διαμορφωθούν σαφείς συστάσεις όσον αφορά στη χρήση των αναισθητικών & αναλγητικών παραγόντων και τεχνικών.