Για τις νέες αμερικανικές οδηγίες για τη χοληστερόλη και τις αλλαγές στην αντιμετώπισή της, μίλησε στην ιστοσελίδα parapolitika.gr ο πρύτανης του Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών, Καθηγητής Γεράσιμος Σιάσος.
Τα καρδιαγγειακά νοσήματα, τα οποία εξακολουθούν να αποτελούν την πρώτη αιτία θανάτου παγκοσμίως και ευθύνονται σε παγκόσμια κλίμακα για περίπου 20 εκατομμύρια θανάτους, με σημαντικότερες αιτίες το έμφραγμα του μυοκαρδίου και το αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο. Ωστόσο, είναι σημαντικό να τονίσουμε ότι ένα μεγάλο μέρος αυτών των επεισοδίων μπορεί να προληφθεί.
Η σημασία της πρόληψης της καρδιαγγειακής νόσου και το πρόγραμμα «ΠΡΟΛΑΜΒΑΝΩ»
Η πρόληψη δεν στηρίζεται συνήθως σε σύνθετες εξετάσεις ή σε νέες τεχνολογίες, συχνά αρχίζει από την έγκαιρη κατανόηση και αναγνώριση απλών, μετρήσιμων παραγόντων κινδύνου και από την αποτελεσματική αντιμετώπισή τους. Η χώρα μας έχει εφαρμόσει ένα από τα σπουδαιότερα προγράμματα πρόληψης της καρδιαγγειακής νόσου παγκοσμίως, το πρόγραμμα ΠΡΟΛΑΜΒΑΝΩ.
Η “κακή” χοληστερόλη (LDL) στο στόχαστρο
Σύμφωνα με όσα αναφέρει στην ιστοσελίδα parapolitika.gr ο κ. Σιάσος, «ένας από τους σημαντικότερους τροποποιήσιμους παράγοντες κινδύνου είναι οι δυσλιπιδαιμίες, δηλαδή οι διαταραχές των λιπιδίων του αίματος. Η αυξημένη LDL χοληστερόλη, η γνωστή “κακή χοληστερόλη”, συμμετέχει καθοριστικά στη δημιουργία της αθηρωματικής πλάκας στις αρτηρίες και, με την πάροδο των ετών, αυξάνει τον κίνδυνο εμφράγματος και αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου. Η μέτρηση των λιπιδίων και της LDL χοληστερόλης στηρίζεται σε με μια απλή εξέταση αίματος και σε αντίθεση με άλλους παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου που μπορεί να είναι δυσκολότερο να αναγνωριστούν, μας δίνει τη δυνατότητα να εκτιμήσουμε τον καρδιαγγειακό κίνδυνο. Επίσης, σε άτομα που ήδη λαμβάνουν θεραπεία, η LDL χοληστερόλη μας καθοδηγεί αν η θεραπεία επιτυγχάνει τον στόχο της».
Εξατομικευμένος κίνδυνος και σύγχρονα εργαλεία αξιολόγησης
«Οι νεότερες ευρωπαϊκές και αμερικανικές κατευθυντήριες οδηγίες ενισχύουν ακριβώς αυτή τη λογική», εξηγεί ο Γεράσιμος Σιάσος και συνεχίζει:
«Δεν αρκεί να γνωρίζουμε μόνο μια τιμή χοληστερόλης, αλλά πρέπει για κάθε άτομο να εκτιμούμε τον συνολικό καρδιαγγειακό κίνδυνο εξατομικευμένα και να θέτουμε συγκεκριμένους θεραπευτικούς στόχους. Στην πρωτογενή πρόληψη, δηλαδή σε άτομα που δεν έχουν ήδη υποστεί έμφραγμα ή εγκεφαλικό επεισόδιο, χρησιμοποιούνται σύγχρονα εργαλεία εκτίμησης κινδύνου, όπως τα ευρωπαϊκά SCORE2, SCORE2-OP, SCORE2-DIABETES ή το νεότερο αμερικανικό PREVENT-ASCVD. Η ηλικία, η αρτηριακή πίεση, το κάπνισμα, ο σακχαρώδης διαβήτης, η νεφρική λειτουργία και άλλοι παράγοντες συνεκτιμώνται, ώστε η απόφαση για θεραπεία να μην βασίζεται σε έναν μόνο αριθμό λιπιδίων».
Αυστηρότεροι θεραπευτικοί στόχοι για τους ασθενείς υψηλού κινδύνου
Ο ίδιος επισημαίνει επίσης ότι «όταν υπάρχει ήδη καρδιαγγειακή νόσος, η προσέγγιση είναι περισσότερο επιθετική. Μετά από ένα έμφραγμα, ένα αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο ή σε ασθενείς με τεκμηριωμένη αθηροσκληρωτική νόσο, η μείωση της LDL πρέπει να είναι άμεση και ουσιαστική. Οι σημερινές οδηγίες επαναφέρουν με ιδιαίτερη έμφαση τους συγκεκριμένους στόχους LDL χοληστερόλη: όσο υψηλότερος είναι ο κίνδυνος, τόσο χαμηλότερος είναι ο επιθυμητός στόχος. Σε ασθενείς υψηλού κινδύνου συχνά επιδιώκονται τιμές κάτω από 70 mg/dL, ενώ στους ασθενείς πολύ υψηλού κινδύνου ο στόχος μπορεί να είναι κάτω από 55 mg/dL. Σε κάποιες περιπτώσεις ακόμα χαμηλότερα επίπεδα LDL χοληστερόλης επιλέγονται ως στόχος συνήθως σε ασθενείς με επανειλημμένα καρδιαγγειακά επεισόδια παρά την καλή ρύθμιση των παραγόντων κινδύνου και των λιπιδίων».
Στατίνες και νεότερες φαρμακευτικές θεραπείες
Όμως, υπάρχει κάτι που θα μας κάνει να αισιοδοξούμε; Υπάρχει. Ο Γεράσιμος Σιάσος είναι σαφής και κατατοπιστικός:
«Το θετικό μήνυμα είναι ότι σήμερα διαθέτουμε ιδιαίτερα αποτελεσματικές και καλά μελετημένες θεραπείες. Οι στατίνες παραμένουν η θεραπεία πρώτης γραμμής και αποτελούν μία από τις καλύτερα τεκμηριωμένες κατηγορίες φαρμάκων στην καρδιαγγειακή πρόληψη. Η ασφάλειά τους έχει αξιολογηθεί εκτενώς και, στους ανθρώπους στους οποίους υπάρχει ένδειξη χορήγησης, το όφελος από τη μείωση του καρδιαγγειακού κινδύνου υπερβαίνει σαφώς τους όποιους ενδεχόμενους κινδύνους. Όταν η LDL χοληστερόλη δεν μειώνεται αρκετά ή όταν υπάρχουν προβλήματα ανοχής στη φαρμακευτική αγωγή, η σύγχρονη θεραπευτική φαρέτρα περιλαμβάνει φάρμακα όπως την εζετιμίμπη, τα μονοκλωνικά αντισώματα έναντι του PCSK9, το μπεμπεδοϊκό οξύ και νεότερες θεραπείες όπως αναστολείς της σύνθεσης του PCSK9. Σε αρκετούς μάλιστα ασθενείς η καλύτερη λύση είναι ο συνδυασμός θεραπειών, ώστε ο στόχος να επιτυγχάνεται γρήγορα και με ασφάλεια».
Ο καθηγητής και πρύτανης του Πανεπιστημίου Αθηνών συμπληρώνει χαρακτηριστικά ότι «ιδιαίτερο ενδιαφέρον τα τελευταία χρόνια συγκεντρώνει και η λιποπρωτεΐνη(a), γνωστή ως Lp(a). Πρόκειται για έναν παράγοντα κινδύνου που καθορίζεται σε πολύ μεγάλο βαθμό γενετικά και συνήθως παραμένει σχετικά σταθερός στη διάρκεια της ζωής. Γι’ αυτό οι σύγχρονες οδηγίες προτείνουν τη μέτρησή της τουλάχιστον μία φορά στην ενήλικη ζωή. Μια αυξημένη τιμή ενδεικτικά 50 mg/dL ή 125 nmol/L και άνω- δεν σημαίνει ότι κάποιος θα πάθει οπωσδήποτε καρδιαγγειακό επεισόδιο, αλλά αποτελεί ένα πρόσθετο στοιχείο που μπορεί να αυξήσει την εκτίμηση του συνολικού κινδύνου και να οδηγήσει σε πιο εντατικό έλεγχο των υπόλοιπων παραγόντων, ιδίως της LDL χοληστερόλης, της αρτηριακής πίεσης, του καπνίσματος και του διαβήτη».
Τι ισχύει με τις στοχευμένες θεραπείες για τη λιποπρωτεΐνη (a)
«Χρειάζεται, ωστόσο, μια σημαντική διευκρίνιση», εξηγεί ο Γεράσιμος Σιάσος και υπογραμμίζει ότι «το γεγονός ότι η υψηλή Lp(a) συνδέεται ισχυρά με αυξημένο καρδιαγγειακό κίνδυνο δεν σημαίνει ότι έχει ήδη αποδειχθεί πως η φαρμακευτική μείωσή της μειώνει και τα καρδιαγγειακά συμβάματα. Η πρόσφατη μελέτη Lp(a)HORIZON με την pelacarsen έδειξε ότι το φάρμακο μείωσε την Lp(a), αλλά δεν πέτυχε τα αναμενόμενα οφέλη για τη μείωση των καρδιαγγειακών επεισοδίων. Τα πλήρη βέβαια δεδομένα αυτής της μελέτης αναμένονται να αξιολογηθούν και ταυτόχρονα άλλες μεγάλες μελέτες με διαφορετικά φάρμακα για τη μείωση της Lp(a) βρίσκονται σε εξέλιξη. Επομένως, σήμερα η Lp(a) είναι ένας πολύ σημαντικός δείκτης κινδύνου, αλλά δεν διαθέτουμε ακόμη ειδική θεραπεία για τη μείωσή της με αποδεδειγμένο όφελος στην πρόληψη εμφράγματος ή εγκεφαλικού».
«Δεν θεραπεύουμε έναν αριθμό, θεραπεύουμε έναν άνθρωπο»
Έτσι, εν κατακλείδι και σύμφωνα με όσα μας εξηγεί ο Γεράσιμος Σιάσος, «η σύγχρονη καρδιαγγειακή πρόληψη έχει δύο παράλληλες κατευθύνσεις: από τη μία αξιοποιεί εργαλεία που μας επιτρέπουν να αναγνωρίζουμε με μεγαλύτερη ακρίβεια τον κίνδυνο και, από την άλλη, εφαρμόζει έγκαιρα θεραπείες με ισχυρή τεκμηρίωση. Η αξία των νέων κατευθυντήριων οδηγιών βρίσκεται ακριβώς σε αυτή την εξατομίκευση. Δεν θεραπεύουμε έναν αριθμό λιπιδίων όπως μετρήθηκε στο εργαστήριο, θεραπεύουμε έναν άνθρωπο, με το δικό του ιστορικό, τη δική του ηλικία και το δικό του συνολικό προφίλ κινδύνου».
