Οστέωμα: Ο πιο συχνός όγκος των παραρρινίων κόλπων

Ευάγγελος Ι. Γιωτάκης

Εκλεγμένος Επίκουρος Καθηγητής ΕΚΠΑ

Α’ ΩΡΛ Πανεπιστημιακή Κλινική ΕΚΠΑ

Ιπποκράτειο ΓΝΑ

---

Το άρθρο βασίζεται στις παρακάτω επιστημονικές δημοσιεύσεις, προϊόν εργασίας ιατρών των δυο Πανεπιστημιακών ΩΡΛ Κλινικών του ΕΚΠΑ, υπό τον συντονισμό του αναγραφόμενου συγγραφέα

1. Gigantic paranasal sinuses osteomas: clinical features, management considerations, and long-term outcomes

Giotakis E, Sofokleous V, Delides A, Razou A, Pallis G, Karakasi A, Maragoudakis P.

Eur Arch Otorhinolaryngol. 2020 Oct 16. doi: 10.1007/s00405-020-06420-x.

• Management of paranasal sinus osteomas: A comprehensive narrative review of the

literature and an up-to-date grading system

Valentinos Sofokleous, Pavlos Maragoudakis, Efthymios Kyrodimos, Evangelos Giotakis

Am J Otolaryngol. 2020 Jul 8;42(5):102644. doi: 10.1016/j.amjoto.2020.102644

Εισαγωγή: Τα οστεώματα είναι βραδέως εξελισσόμενοι, καλοήθεις όγκοι, οστικής προέλευσης, τα οποία συνήθως αποτελούν τυχαίο εύρημα σε απεικονιστικές εξετάσεις της κεφαλής, όπως για παράδειγμα σε αξονική ή μαγνητική τομογραφία. Ανευρίσκονται στο 3% του γενικού πληθυσμού, τόσο σε παιδιά όσο και ενηλίκους και η συνήθης ηλικία κατά την οποία διαγιγνώσκονται είναι μεταξύ 30 – 60 ετών. Ο μετωπιαίος κόλπος είναι ο συχνότερος παραρρίνιος κόλπος εμφάνισης των παραπάνω όγκων. Στην πλειοψηφία τους οι όγκοι αυτοί είναι ασυμπτωματικοί. Ένα οστέωμα θα γίνει συμπτωματικό, όταν προκαλέσει απόφραξη της φυσιολογικής απορροής ενός παραρρίνιου κόλπου ή όταν προκαλέσει παρεκτόπιση/ αλλοίωση παρακείμενων ανατομικών δομών (π.χ. οφθαλμικό κόγχο, βάση κρανίου). Στην παραπάνω κατάσταση τα οστεώματα χρήζουν χειρουργικής αφαίρεσης μέσω διαρινικών ενδοσκοπικών προσπελάσεων, ανοικτών εξωτερικών προσπελάσεων ή συνδυασμό των παραπάνω. Σε περιπτώσεις επιτυχούς χειρουργικής αφαίρεσης, τα οστεώματα δεν δημιουργούνται ξανά και οι ασθενείς δεν χρήζουν περαιτέρω αντιμετώπισης.

Κατηγοριοποίηση: Τα οστεώματα χωρίζονται ιστολογικά σε 3 υπο-τύπους: Τα συμπαγή, τα σπογγειώδη και τα μικτά.  Οστεώματα μεγαλύτερα των 30mm θεωρούνται «γιγαντιαίου τύπου». Τα «γιγάντια» οστεώματα θεωρούνται εξαιρετικά σπάνια, με ελάχιστες βιβλιογραφικές αναφορές. Αξίζει να αναφερθεί ότι έχουν δημοσιευθεί μόνο 2 μελέτες με παρουσίαση μικρού αριθμού μεμονωμένων περιστατικών (case series). Η αντιμετώπιση «γιγάντιων» οστεωμάτων των παραρρινίων κόλπων είναι πρόκληση για τους θεράποντες ιατρούς , λόγω των ανατομικών εξαλλαγών που προκαλούν και την πιθανή, αυξημένη νοσηρότητα της χειρουργικής επέμβασης, λόγω των ευαίσθητων παρακείμενων ανατομικών δομών (μήνιγγα, εγκεφαλικό παρέγχυμα, οφθαλμικός κόγχος, οπτικό νεύρο, έσω καρωτίδα, κ.α.) .

Διάγνωση/ Συμπτώματα: Τα οστεώματα, όπως προαναφέρθηκε, αποτελούν συνήθως τυχαίο εύρημα σε απεικονιστικές εξετάσεις, και όταν είναι ασυμπτωματικά, δεν χρήζουν συχνά αντιμετώπισης. Χρήζουν απεικονιστικής παρακολούθησης και σε περίπτωση αύξησης του μεγέθους τους άνω των 2mm/ έτος μπορεί να χρειαστούν χειρουργική αφαίρεση. Τα κύρια κλινικά ευρήματα των συμπτωματικών οστεωμάτων αποτελούν:

Κεφαλαλγίες, πρόπτωση βολβού (εξόφθαλμο),  απόφραξη ρινικής αναπνοής, παραμόρφωση της εμφάνισης του προσώπου, δακρύρροια, διπλωπία, ακόμη και μείωση της οπτικής οξύτητας. Ιδιαίτερα σε περίπτωση διάγνωσης «γιγάντιου» οστεώματος οι απεικονιστικές εξετάσεις δείχνουν εκτεταμένες ανατομικές αλλοιώσεις (Εικόνα 1, 2, 3).

Αντιμετώπιση: Στην διεθνή βιβλιογραφία δεν υπάρχουν σαφής κατευθυντήριες οδηγίες αντιμετώπισης των οστεωμάτων. Το γεγονός της πολύ συχνής εύρεσης ασυμπτωματικών οστεωμάτων, σε συνδυασμό με τις ευαίσθητες παρακείμενες ανατομικές δομές και την δυσκολία της χειρουργικής επέμβασης σε περιπτώσεις «γιγαντιαίων» οστεωμάτων, κάνει την αντιμετώπισή τους πρόκληση. Η ένδειξη χειρουργικής αφαίρεσης των ασυμπτωματικών οστεωμάτων δεν είναι συχνή, αλλά έχει θέση στην συζήτηση πιθανής θεραπευτικής προσέγγισης. Τα τελευταία χρόνια, οι δυο Πανεπιστημιακές ΩΡΛ Κλινικές του ΕΚΠΑ, έχουν ασχοληθεί εκτενώς με το θέμα των οστεωμάτων και έχουν δημοσιεύσει σημαντικά επιστημονικά άρθρα αναφορικά με την αντιμετώπιση τόσο των απλών, όσο και των «γιγάντιων» οστεωμάτων. Το 2020 δημοσιεύτηκε στο περιοδικό “European Archives of Oto-Rhino-Laryngology” το άρθρο “Gigantic paranasal sinuses osteomas: clinical features, management considerations, and long‑term outcomes” το οποίο παραθέτει μια από τις μεγαλύτερες σειρές «γιγάντιων» οστεωμάτων της βιβλιογραφίας (case series) με μακροχρόνια μετεγχειρητική παρακολούθηση. Παράλληλα το ίδιο έτος δημοσιεύτηκε από την ίδια ομάδα του ΕΚΠΑ, στο περιοδικό “American Journal of Otolaryngology–Head and Neck” το άρθρο “Management of paranasal sinus osteomas: A comprehensive narrative review of the literature and an up-to-date grading system” το οποίο παραθέτει έναν επίκαιρο καινούργιο αλγόριθμο αντιμετώπισης των οστεωμάτων. Οστεώματα των ηθμοειδών κυψελών (Εικόνα 1), που βρίσκονται κυρίως στην ρινική θαλάμη, χωρίς να επεκτείνονται ευρέως στον μετωπιαίο κόλπο, μπορούν να αντιμετωπιστούν χειρουργικά μέσω διαρινικών ενδοσκοπικών προσπελάσεων, ακόμη και όταν επεκτείνονται στον οφθαλμικό κόγχο και στο ενδοκράνιο, χωρίς δηλαδή την διενέργεια εξωτερικών τομών στην περιοχή του προσώπου. Για την άρτια και ασφαλή διενέργεια της χειρουργικής επέμβασης η χειρουργική ομάδα έχει στην διάθεσή της ενδοσκόπια υψηλής ευκρίνειας (4K), διεγχειρητική νευροπλοήγηση (Navigation) και μοντέρνα συστήματα τεμαχισμού των οστεωμάτων (endoscopic drills). Η χειρουργική ομάδα πρέπει να είναι σε θέση να εκτελέσει πολύπλοκες τεχνικές διαρινικής ενδοσκοπικής χειρουργικής, όπως μηνιγγοπλαστική ελλείμματος βάσεως κρανίου, καθώς και να γνωρίζει άριστα τις τεχνικές εξωτερικών προσπελάσεων. Σε περιπτώσεις όπου το οστέωμα καταλαμβάνει όλη την ανατομική δομή του μετωπιαίου κόλπου (Εικόνα 2), τότε συνίσταται εξωτερική προσπέλαση, μέσω στεφανιαίας τομής στο τριχωτό της κεφαλής και χρήση οστεοπλαστικού κρημνού. Συχνά η μέθοδος αυτή μπορεί να συνδυαστεί με διαρινικές, ενδοσκοπικές τεχνικές προσπέλασης.

Σύνοψη: Τα οστεώματα αποτελούν τον συχνότερο καλοήθη όγκο των παραρρινίων κόλπων, με επιπολασμό 3% επί του γενικού πληθυσμού. Ασυμπτωματικοί όγκοι μπορεί να παρακολουθηθούν (wait and scan principle) και συμπτωματικοί όγκοι χρήζουν χειρουργικής αντιμετώπισης. Η χειρουργική αντιμετώπιση μπορεί να είναι πρόκληση για την θεραπευτική ομάδα, λόγω των ευαίσθητων παρακείμενων δομών και της τεχνικής δυσκολίας των συγκεκριμένων επεμβάσεων. Οι δυο Πανεπιστημιακές ΩΡΛ Κλινικές του ΕΚΠΑ έχουν συμβάλει σημαντικά στην καθιέρωση κατευθυντήριων οδηγιών και στην παρουσίαση χειρουργικών τεχνικών αντιμετώπισης, ακόμη και «γιγάντιων» οστεωμάτων, παρέχοντας στην επιστημονική κοινότητα πολύτιμες πληροφορίες για το συχνό αυτό θέμα.